姓    名

×  ×

性

男（女）

曾 用 名

无

（有则如实填写）

出生

年月日

1980年7月2日

籍    贯

按照户籍卡填写，具体到市/县

民    族

如实填写

现在家庭

详细住址

山东省菏泽市*县*乡*村（非学校宿舍地址）

是否华侨

侨居何处

否

（有则如实填写）

本人身体健康状况

良好（健康）（有其他疾病则如实填写）

何时何地经何人介绍加入共产党或共青团

××年××月在××（地点）经×××（介绍人姓名）介绍加入中国共产党（共青团）

婚否？对方姓     名、政治面 貌、 现在何 处、任何职

未婚填“否”

已婚填“×××（配偶姓名），党员（团员，群众），现在××（地点）××（单位）任××职务”

家庭经济状况及主要来源

父母工资，经济状况良好（一般）

其它情况则如实填写

何时何地因何原因受过何种奖励或处分

××年于××学校获××奖（奖学金、荣誉称号，优秀、优良毕业生）

无处分（有则填“××年于××学校因×××受到××处分”）

本 人 学 历 及 社 会 经 历

自何年何月起至何年何月止

在何地、何校（或单位）

学  习（或 任 何 职）

证明人

现在何处

1982年9月——

1985年7月

×省×市×小学  小学

×××（姓名）

现在××（地点）

×年×月——

×年×月

×省×市×中学  初中

×××（姓名）

现在××（地点）

×年×月——

×年×月

×省×市×中学  高中

×××（姓名）

现在××（地点）

×年×月——

×年×月

哈尔滨工业大学        本科

×××（姓名）

现在××（地点）

家庭主要成员情况（前三格居中填写）

姓 名

年龄

与本人关系

政治面貌

何地和单位任职

有何关系

张大宝

50

父 子

群 众

在×省×市×单位任××职务

密切（良好）

国内外主要社会关系的姓名，在何处从事何种职业，关系如何

有，则如实填写。

自 我 鉴 定：

内容：字数在600字左右，学习情况、思想政治情况、在校期间表现和学习收获等。

要求：内容全面，字迹工整，篇幅不能太少。

                                                      本人签名

                                                      2010年6月1日

班

组

鉴

定

 由班委会讨论后作出符合学生本人的恰当评价，要概括地、实事求是地反映和评价该同学在校期间德、智、体等各方面的表现，突出优点、特点，不足之处用希望的形式指出，字数不少于300字右。

                                  班 组 长 签 名 ×××

                                          2010年6月2日

学

校

组

织

意

见

公  章

××年×月×日